区域和上半身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

思绪开颅法术 ( a wake craniotomy ， AC) 多半被看来是外科手法术脑干脑机能区附近的最佳 暴力手段。 思绪 病患 的脑机能 出发点可以在避免 损坏 机能区 脑四组织 的同时， 使内科眼科医生 能够 做出明智的实时决策者以优化 的 外科手法术 。 AC 的推行多半是有可选择病态的，不同前面、诊疗显出、外科手法术考存量，尤其是病患的参与自愿。过去， 开颅外科手法术的 病患 也许会经历 剧烈的 法术后痛楚， 而这种痛楚不一定 并未 转售 充分病患 。 为了解决问题充分的痛楚监管，最常以 用 的方式而 是常以用 类止痛药和非类值得注意药物， 如对乙酰氨基酚。然而抑制剂 产生的恍惚起到 也许会妨碍病患的法术后以前脑部 机能 风险评估， 甚至 引致稳定下来不良。 地区（ regional anesthesia ， RA ）里面的下巴脑部阻截是推行 AC 的主要一处理过程，也 是缓解法术里面和法术后痛楚的即使如此方式而， 可以 远超过限度 的 增加抑制剂 常以用 及其 副起到， 如呕吐和胃痛。 并且 AC 和 RA 的运用于还可以缩短病患的 诊治监护人室 (ICU) 整整 和就医整整 (LOS) ，有助于法术后稳定下来。为了风险评估这些结果， 2021 年 6 年末， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，比较 RA 与身躯 (general anesthesia ， GA) 对开颅外科手法术病患法术后痛楚、 抑制剂的常以用 及其 具体的副起到 （ 胃痛和呕吐 ）的不良影响。 目的

比较地区(RA)下顺利完成的“思绪”与在身躯(GA)下顺利完成的“睡眠里面”固山眼窝部开颅法术的法术后病程，以论述两者对法术后稳定下来、痛楚、抑制剂的常以用及具体的副起到的不良影响。

方法 病患审核 经独立机构审查委员会许可（ID 18-002077）对2017年1年末至2018年12年末拒绝接受幕上轴内外科手法术外科手法术的病患顺利完成了回顾病态的示意图表数据深入研究。划入新标准：侧面恶病态肿瘤拒绝接受翼点或固山眼窝开颅外科手法术的成年病患(示意图1)。排除新标准为法术以前有常以用抑制剂、慢病态痛楚病症、对具体药物(抑制剂、罗低剂量卡因等)过敏、轻微合并症(即ASA这两项 IV)以及急诊病患。由两位内科眼科医生审核拟行AC的病患，主要依据之外: 座落在以前旁扣带回、不可或缺机能区、爱国运动和/或言语具体地区；机能病态造影成像；预期脑部机能缺损；病患合作决策者以及法术以前里面风病症 。

监管

“思绪”开颅外科手法术的地区和重排物恍惚

所有拟行AC的病患原则上在法术以前等待区顺利完成下巴阻截：以前风险评估后，建立锥体微血管通路，微血管减压右美托咪定0.5μg/kg/min，减压至少10分钟，顺利完成下巴阻截时可根据无需麻愁50-100ug芬太尼值得注意止咳。阻截的脑部之外眼眶上脑部、尾端上脑部、下颌骨眼窝脑部、耳眼窝脑部、故又名脑干部和故又名小脑部(示意图2)。阻截侧面(即患侧)耳眼窝和下颌骨眼窝脑部，其余脑部原则上双侧阻截以降至三钉式Mayfield竖架钉入点（2个故又名骨和1个以前固山）。每个口部微血管注射2-5ml0.5%罗低剂量卡因加1:20万皮质醇，渐进(local anesthesia，LA)总共用存量25-30ml。在离开外科手法术室以前，通过病患反馈下巴冷感（冰感）的减退以确认灵巧度。

离开外科手法术室后，给转售停滞减压右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保病患安静。此时开通第二条锥体微血管、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加1:20万皮质醇渐进灌注竖钉钉入口部，确保每个口部下巴不止无痛觉。由于外科手法术漏出前夕眼窝肌骨膜分离时抑制相较，因此仅通过阻断耳眼窝脑部和下颌骨眼窝脑部的皮支无法有效深层四组织，无需内科眼科医生固山外增加渐进（5-10 mL 2% 利多卡因加1:20万 皮质醇）（示意图 3） 在外科手法术漏出前夕继续减压右美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并漏出出硬脑膜。从暂缓恍惚到能顺利完成脑干脑出发点和脑部系统风险评估无需约 30 分钟。在穿孔硬脑膜以前，可以用微型微血管把手(25号针)在硬膜射2%利多卡因顺利完成渐进（示意图4）。脑出发点前夕避免常以用所有恍惚剂，必要时微血管滴注少存量芬太尼值得注意止咳。脑出发点和病灶外科手法术完成后稳定下来右美托咪定和丙泊酚减压在此之后外科手法术切口缝。外科手法术漏出和缝过程里面重排物恍惚，保持OAAS总分4分（病患胃痛，但可被抑制忘却 ）。 “睡眠里面”开颅外科手法术的身躯麻 愁 拒绝接受GA下开颅外科手法术的病患常以用丙泊酚、芬太尼、罗库吡啶铵或维库吡啶铵顺利完成诱导后行肺部插管，保持常以用丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min微血管减压，芬太尼根据眼科医生的判断间断给药。竖架钉入一处与思绪开颅外科手法术类似于转售以渐进灌注，以增强钉入的交感重排。对全麻下行爱国运动脑出发点的病患，转售减压瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时避免常以用肌松药。外科手法术结束立即，关闭所有药，及早给转售肌松拮抗剂(劳更加葡糖 0.2 -0.4 mg/kg)，法术后拔管 。

围法术期监管

所有病患在外科手法术开始立即分别麻愁低剂量10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。法术以前给转售对乙酰氨基酚1000mg麻愁,法术后1000mg换掉微血管注射每天4次。法术后抑制剂常以用建议书之外：微血管注射羟考酮5-10mg每4-6星期一次用于里面度痛楚；麻愁氢酮0.2mg用于重度痛楚。昂丹司琼4mg麻愁用于预防呕吐。所有病患原则上常以用三钉式Mayfield竖架，法术里面原则上取轻度侧卧位，所有病患法术后原则上转入诊治监护人室至少待一晚。

数据收集

数据收集之外现有人口统计信息和外科手法术类似于病态如大小、病理学、外科手法术停滞整整和外科手法术范围。主要结果之外法术里面常以用抑制剂存量(芬太尼ug)、第一次常以用抑制剂的整整、法术后(postoperative day，POD)第二天常以用抑制剂存量叠加为微血管注射毫克当存量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从法术以前风险评估到POD 第二天的数字痛楚总分（0-10分）、法术后立即到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)恍惚总分。次要结果之外法术以前和法术后里面风发烧次数、法术以前和法术后卡氏机能状态总分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脑部机能损坏、ICU停留整整和就医总整整。脑部机能损坏被看来是随访2到3个年末后仍停滞长年存在且无法提升的机能障碍。法术后KPS总分基于POD1的脑部系统检查风险评估。

统计深入研究

根据路透社开颅法术后以前痛楚相较，因此本数据深入研究的主要要能是调查报告法术后以前 (POD 0) 的痛楚和抑制剂常以用情况。该整整段与在 ICU 里面密不可分受控急病态脑部系统巨大变化的无需具体，这些巨大变化也许被GA和抑制剂的残留起到所掩盖。因此，常以用双采样t检验、卡方检验和 Wilcoxon 检验来未确定GA和RA病患对上述测存量结果的相似之处。分类变存量以计数坚称，连续变存量以平原则上数坚称。P ＜0.05被看来具有数据深入研究意义。

结果

共有91实有合乎跻身新标准病患(35实有 GA 和56实有 RA)经翼点入路行开颅外科手法术法术。如表1所示，两四组病患的现有人口数据深入研究和其他法术以前类似于病态类似于。然而，在 RA 四组里面里面风发烧比 GA 四组更加为相比较(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是可选择思绪外科手法术基于里面风的EEG出发点。根据2017年美国瘤世界卫生四组织分类法深入研究了各个亚四组，GA和RA 病患在这不足之一处无法敬着区别。

尽管两四组的外科手法术整整和护理整整类似于，但GA四组病患法术里面常以用芬太尼的存量更加多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同整整段风险评估病患痛楚：法术以前、法术后立即，以及POD 0、1 和 2。GA四组病患痛楚总分在法术后立即（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更加较低。与RA四组相较，GA四组在外科开刀的初步风险评估里面也更加有也许出现重度痛楚（数字总分存量表总分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病患痛楚在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)类似于。

两四组法术后抑制剂的供给量也长年存在敬着区别，GA四组比RA四组更加早无需抑制剂病患爆发病态痛楚 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0前夕GA 四组里面只有1名病患(2.86%)不无需抑制剂病患爆发病态痛楚，而RA 四组有8名病患（23.21%）不无需常以用抑制剂。

GA四组病患POD0前夕抑制剂总供给量存量也敬着更加较低 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两四组在POD1和POD2前夕类似于（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA四组相较，RA四组病患在POD0的前夕胃痛（ RASS极低零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2前夕胃痛在RA四组和GA四组之间区别无法数据深入研究意义。RA四组和GA四组病患在POD0前夕分别有27%和39% (P = 0.23) 出现呕吐，两四组法术后稳定下来无其他区别（表 2）。两四组间的法术后结果，之外 KPS总分、外科手法术范围、病理学、里面风发烧和脑部机能损坏结果区别难以未确定，ICU停留整整和就医整整四组间无法区别（表 3）。

提问

思绪开颅法术是一种主要运用于于外科手法术脑干机能区附近幕上的新技法术，然而这种外科手法术的身躯病态正在演变。近些年，AC的身躯病态已经缩小到多种前面和病理的。在无法外科外科手法术和病患禁忌症的但会，AC在痛楚监管、病患评鉴和就医时间段不足之一处也许利于外科开刀的的稳定下来。优化RA身躯病态和新技法术(如下巴阻截)作为围法术期值得注意暴力手段为提较低开颅外科手法术法术后稳定下来备有机会。一些独立机构已经最终推论行思绪开颅外科手法术法术病患可以次日出院，这值得注意地区和下巴阻截联合行动运用于，避免了身躯及其副起到。

当前法术后痛楚也是一个不可或缺的考虑状况，因为它无关到抑制剂的常以用、恍惚准确度、呕吐以及病患全面病态感受。开颅外科开刀的痛楚以往被忽视或者强调，引致病患不足。对开颅外科手法术法术后痛楚的捕捉到病态数据深入研究断定，三分之二的病患经历里面度至重度痛楚，其里面大多数病实有(86%)所述为浅表痛楚而非深部痛楚。一项关于GA下开颅外科手法术法术后痛楚的大型数据深入研究见到，55% 的病患显出里面度至重度痛楚，大部份痛楚 (87%) 引发在法术后以前 24 星期内。这些结果相异我们在GA四组里面的见到，即大部份痛楚引发在法术后以前(POD0)。

相反，在同一整整间隔内，RA四组病患显出出远超过程度的痛楚缓解，并且轻微痛楚的病患比实有也相较降低。因此，拒绝接受AC的病患法术后情况更加好，这种痛楚区别不仅敬着，而且是这不的。本数据深入研究里面近四分之一拒绝接受RA外科外科手法术的病患在法术后不无需立即常以用抑制剂。相较GA 四组，RA四组在病患法术后常以用抑制剂的间隔整整也更加长，并且围法术期抑制剂的总供给量存量也敬着极低拒绝接受GA的病患。通过缓解病患法术后痛楚准确度从而增加抑制剂的供给量，诊疗眼科医生可以更加为谨慎地常以用抑制剂，并且增加就医前夕抑制剂供给量和常以用也对长年抑制剂倚赖的也许病态产生积极不良影响。此外，法术后痛楚准确度提升与病患评鉴提较低也息息具体，痛楚缓解也许是在拒绝接受AC的病患里面见到病患评鉴提较低的主要原因。正如RA四组POD0 前夕RASS总分提升所解读的，当病患在法术后感到更加少的恍惚更加多的安静，更加利于病患更加积极地适切法术后护理。开颅外科手法术法术后以前受控病患的急病态脑部系统巨大变化至关不可或缺，这些出血也许会被抑制剂具体的副起到（如胃痛）所掩盖，因此RA 新技法术对于受控法术后出血起到相较。

GA与RA联合行动运用于从而获得最佳的法术后止咳可以作为无法思绪外科手法术指征病患的替代建议书。以往数据深入研究断定下巴LA阻截并能缓解GA前夕外科手法术抑制引起的痛楚。然而，皮肤感觉脑部的渐进灌注也许无可充分阻截下巴深层的痛楚，超声下借助RA新技法术也许会提较低。本数据深入研究并无法无关这种联合行动方法或替代下巴阻截的新技法术，但该数据深入研究断定下巴阻截可以作为在GA下顺利完成开颅外科手法术的值得注意暴力手段。当病患不适合AC时，脑部小组可以备有GA/RA 联合行动方法，从而增加法术后痛楚和抑制剂的常以用，这也许最终提升法术后脑部风险评估结果。

作为一项回顾病态数据深入研究，本数据深入研究结果在相比较病态不足之一处长年存在专设限病态，和外科手法术小组的多个领导者在病患可选择和病患监管不足之一处长年存在群集状况。如以前所述，拒绝接受AC的病患更加有也许有里面风病症，这值得注意外科手法术可选择，AC方法更加适合用于法术里面据信里面风病灶的EEG。本数据深入研究见到，与RA四组相较，GA 四组法术后呕吐和呕吐 (PONV) 的感染率略较低，但这种区别无法数据深入研究意义，因此这项数据深入研究也许对PONV的数据深入研究缺乏无疑。进一步调查报告该外科手法术人群里面PONV 的也许病态，无需巨大的采样存量，并详细深入研究PONV及其多种也许病态状况。数据深入研究者也无法见到法术后结果长年存在敬着区别，这主要是由于本数据深入研究设计初衷并非如此。有回顾病态数据深入研究路透社在AC下顺利完成胶质瘤外科手法术法术或里面风外科手法术对结专设更加为重要。对脑部学/学结专设的进一步数据深入研究也无需大存量采样，并且无需对众多协变存量顺利完成亚四组深入研究。本数据深入研究也无法未确定ICU停留整整和就医整整的区别，这主要由于数据深入研究者所在独立机构的值得注意诊疗工作时序原则上所有开颅外科手法术病患在外科开刀原则上无需在ICU 度过至少一晚。数据深入研究者看来在并期望的数据深入研究里面可以未确定一四组开颅外科手法术病患的亚群在法术后逃避离开ICU，从而也许缩短全面病态就医整整。

之后，一项比较GA与RA下开颅外科手法术的以创新病态随机对照试验将并能阐释病患休养、复发和生活质存量的短期和长年益一处。然而，将具有危险脑干第二语言机能区的病患随机分配到GA四组被相比较看来是遵从的。尽管如此，并期望的以创新病态数据深入研究可以将RA下开颅外科手法术的起到不断扩大非第二语言机能区，并提升病患的病状和诊疗工作时序。

假设

正如在 ACs推论的那样，RA通过敬着增加法术后痛楚、抑制剂常以用和法术后胃痛在固山眼窝开颅外科手法术里面具有不可或缺起到。RA有助于病患稳定下来也许并能缩小ACs的身躯病态，使其不仅仅仅限于机能区的外科手法术，并且RA与GA 联合行动并能缓解开颅外科开刀的痛楚。并期望的数据深入研究无需探索各种RA新技法术，以提升下巴阻截的灵巧度，同时提较低病患的宣教以及开颅外科手法术里面RA的可行病态。

竖竖是道的新浪网

脑部外科的发展给带来了原先挑战，思绪开颅外科手法术（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在脑部外科外科手法术里面的实践，其目的是为了灵巧出发点脑部机能区病灶，完全或者远超过限度的外科手法术，远超过程度的维护病患的脑机能，从而使病患的第二语言、爱国运动及感觉机能区得以保存，避免损坏病灶座落在的正常以脑四组织，有助于法术后快速休养，缩短就医时间段，增加就医费用，并提较低病患的生活质存量。

AC最终的不可或缺不同眼科医生、外科手法术眼科医生及病患的良好沟通和相互适切，方法的可选择和一处理过程，监管的人身安全与否会息息具体到外科外科手法术的毕竟，随着新技法术、外科外科手法术新技法术和脑部机能受控新技法术的不断提较低，思绪开颅新技法术从传统文化全麻-忘却-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）发展到如今的监护人下监管新技法术（monitered anesthesia care,MAC）。AAA里面病患只会在脑出发点时被忘却，而MAC里面病患全程是思绪的。地区（regional anesthesia，RA）里面的下巴脑部阻截是推行AC止咳的不可或缺，一般无需阻截的下巴脑部之外：框上脑部、尾端上脑部、耳眼窝脑部、故又名大神级、故又名小脑部、下颌骨眼窝脑部。虽然下巴阻截可以阻断皮肤切割痛楚，但不能阻断颅内脑部，目以前尚无专设麻药能满足脑部外科开颅外科手法术全程止咳的供给量，法术里面不可避免的要常以用恍惚和类止咳药物，这要求眼科医生对药物的药存量、浓度、整整准确把握，对眼科医生是巨大的挑战。同时有经验的医务人员对法术里面也许引发的出血或危机事件做好对策预案，确保病患一处于适度恍惚、安静无痛并准确无误的适切外科手法术眼科医生的解释器。开颅外科手法术的方式可选择，无需考虑病患自身的病情、外科手法术的供给量、监护人设备必要条件，更加不可或缺的是眼科医生的科学和经验。

本数据深入研究的假设证实了RA通过敬着增加法术后痛楚、抑制剂常以用和法术后胃痛在AC起到积极的起到，也提示着RA/GA联合行动在其他非机能区开颅外科手法术里面的运用于以前景。药物和方法的可选择对于外科手法术病患病患病状的不良影响逐渐成为围法术期医学数据深入研究的热点和焦点。

编译：段晓雯

审校、新浪网：李静洁

重构文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.